Prof. Dr. İbrahim YURDAKUL
İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Uzmanı

Sindirim Kanalının Divertikülleri

 

       

    Sindirim Kanalının
    Divertikülleri

                  İbrahim YURDAKUL

    İçi boş organların duvarlarında oluşan kese şeklindeki çıkıntılara divertikül denir. Sindirim sisteminde farenks, özofagus, mide, duodenum, ince barsaklar, kolon ve safra kesesi, üriner sistemde idrar kesesi vs. gibi organlarda divertikül oluşumu sıktır. Sindirim kanalının hemen hemen bütün kısım­larında divertiküle rastlanmaktadır. Rektumda pek görülmez. Çoğu semptomsuz olan bu oluşumlar bazen radyolojik veya endoskopik incelemeler sırasında tesadüfen farkedilir. Semptom verenler ise, genellikle, sindirim kanalında divertikülün veya divertiküllerin bulunduğu yere göre şikayete sebep olur. Kolon divertiküllerinin, sol kolonda ve özellikle sigmoid kolonda olanlarının, sindirim sisteminin diğer yerlerinde bulunan divertiküllere göre, gerek sıklığı ve gerekse komplikasyonlarının ağırlığı bakımından ayrı bir önemi vardır. Divertiküller çeşitli şekillerde sınıflandırılmaktadır.
    Yalancı divertikül (psödodivertikül), sindirim kanalı­nın mukozası, adale tabakasının içinden geçerek dışa doğru keseleşir­se oluşur. Seroza mukozayı örter ve içte mukoza, dışta seroza olmak üzere iki katlı bir kese duvarı meydana gelir. Arada adale tabakası yoktur. Eğer sindirim kanalının tüm tabakaları; yani en içte mukoza, ortada (sirküler ve longitüdinal) adale ve en üstte seroza tabakaları olmak üzere her üç tabaka divertikül kesesini oluştu­ruyorsa buna gerçek divertikül adı verilir. Diğer bir deyiş ile, yalancı diver­tiküllerın kese duvarını sadece mukoza ve seroza oluştururken gerçek divertikülle­rin kese duvarını tüm tabakalar oluşturur. Bu sebeple yalancı diverti­küller çok daha fazla şikayete ve komplikasyonlara sebep olur. Bu arada özofagusta seroza tabakasının bulunmadığını ve yalancı divertikülde duvarın sadece mukozadan ibaret olduğunu, gerçek divertikülde ise mukoza ve adalenin beraberce divertikül duvarını oluşturduğunu hatırlayalım.
    Konjenital (doğmalık) divertiküller, Meckel divertikülü gibi doğuştan itibaren vardır­. Sonradan oluşmuş divertiküllere edin­sel (akkiz) divertiküller ismi verilir.
    Pulsiyon (itilme) divertikülleri’ nin oluşumunda, öncelikli olarak sindirim kanalı içindeki artan basınç sorumludur. Bazı hastalarda, farenks veya özofagusta olduğu gibi, üst veya alt özofagus sifinkterlerinin gereğinden fazla artan basınçları nedeni ile farenksin veya özofagusun yükselen lümen içi basıncına bağlı olarak meydana gelir. Kolonlarda ise, irritabl bağırsak sendromlu hastalarda olduğu gibi zamanla artan intrakolonik basınç nedeni ile genellikle kolonun duvarındaki anatomik zayıf noktalardan veya besleyici arterlerin geçtiği zayıf noktalardan, mukozanın adale tabakası içinden geçerek, keseleşmesi ile oluşur. Yani genelde lümen içi basınç artışları etyopatogenezde önemli rol oynamaktadır. Buradan da pulsiyon divertikülünün aynı zamanda yalancı divertikül olduğu kolayca anlaşılır (şekil 1-a).
    Traksiyon (çekilme) divertikülleri sindirim kanalının, özellikle özofagusun çevresindeki dokuların ve mediastendeki lenfadenitlerin kronik iltihaplarının, iyileşmesi sırasında, fibrotik reaksiyonlar sonucu özofagus duvarını kendilerine doğru çekmeleri ile oluşur. Buradan da traksiyon divertiküllerinin aynı zamanda gerçek divertiküller olduğu anlaşılmaktadır (şekil 1-b). Özetle; pulsiyon divertikülleri yalancı, traksiyon divertikülleri gerçek diverti­küllerdir. (edinsel, yalancı) pulsiyon divertikülleri, hem doğmalık, gerçek divertiküllerden ve hemde (edinsel, gerçek) traksiyon divertiküllerinden daha fazla görülürler. Eğer bir divertikül henüz yeni gelişiyor ise ve kesesi, bağırsak duvarının müskülaris tabakasına daha henüz ulaşmamış ise buna inkomplet divertikül ismi verilir (şekil1-c). Divertiküllerin sayısı bir barsak segmentinde birden fazla ise bu tabloya o bölgenin divertikülozu denir. (resim 1). Buna örnek olarak sigmoid kolon divertikülozunu gösterebiliriz. Di­vertikül içini döşeyen tabakaların iltihaplanmasında divertikülitis, eğer bu iltihap çevre dokulara yayılmış ise peridivertikülitisten bahsedilir. Divertiküllerin yaş ile sayılarında artış görülür.

    a) Pulsiyon (yalancı-edinsel)  Divertikülü    

    b) Traksiyon (gerçek-edinsel)  
    divertikülü  (özefagus)       

    c) İnkomplet  divertikül

                  
           Şekil 1: divertiküllerin  sınıflandırılması.

     

            Bir divertikül kesitine yandan bakıldığında, divertikül kesesinin bağırsak lümenine bir ağız ile bağlandığı görülür (şekil 1-a). Özellikle pulsiyon divertiküllerinde divertikül ağzı dar ve uzundur. Çoğu kez boyun kısmı dar olan bir vazoya benzer. Bu darlığın çapı divertikülden divertiküle değişir. Kolonlarda sıvı dışkı divertikül lümenine girer ve daha sonra kolonun dışkı suyunu absorbe etmesi ile dışkı katılaşır.  Bu dışkı parçası bir bilye gibi lümen içinde sıkışır. Dar divertikül boynundan geçip bağırsak lümeni içine geri düşemez. İçinde bakterileri barındıran bu sert dışkı parçasının, üzerine oturduğu divertikül tabanındaki mukozayı irrite ederek dekübitise bağlı şiddetli bir iltihaba (divertikülitis) sebep olur. Besleyici arter bu    

    Resim 1: Kolonda divertikül ve çok sayıda divertikül   (divertikülozis).
            (Dr. İbrahim Yurdakul ve Dr. Fuat Döver arşivinden)

                  

     

       

    iltihaplı divertikül tabanındaki mukozanın hemen altında bulunan submukozadan geçer. Sert dışkı ve bunun sebep olduğu divertikülitis bu besleyici arteri nekroza ve erozyona uğratır. Arterin nekrozu şiddetli arteriyel divertikül kanamalarına neden olabilir. Özellikle kabızlık çeken, dehidrate, sebze, meyve ve sıvı tüketimi yeterli olmayan ve yaşlı hastalarda bu fizyopatolojik durum nedeni ile  çok dikkatli olmak gerekir. Basit bir kanama gibi görünen bu durum, ölümcül sonuçlar doğurabilir.
                  Özofagus Divertikülleri:                                            
    Genel olarak özofagus divertikülleri oturduğu bölgeye göre;
    1-  Üst özofagus divertikülü (Faringoözofageal - Zenker Divertikülü)
    2-  Orta özofagus divertikülü (Peribronşiyal Divertikül )
    3- Alt özofagus divertikülü (Epifrenik Divertikül) isimlerini alır.
    Bu bölgenin divertikülleri edinsel (akkiz) diver­tiküllerdir. Özofagus divertikülleri sıklıkla ileri yaşlarda görülmektedir. Zenker ve epifrenik divertiküllerin etyopatogenezinde üst ve alt sifinkterlerdeki basınç artışları, anormal mo­tor aktive sonucu gelişen intralüminal basınç artışı vardır. Bu neden­le bu divertiküller pulsiyon divertikülleridir. Peribronşial divertiküller ise evvelce bahsedildiği gibi lümen dışında gelişen bir inflamasyona bağlı olarak oluşan fibröz dokunun veya buradaki lenfadenitlerin (tbc gibi) özefagusu kendi­ne çekmesi ile ortaya çıkan traksiyon divertikülleridir.

     Farenks arka duvar adaleleri
    Krikofarengeus adalesi
    Üst özofagusta Zenker divertikülü
    kesesi (İçinde gıda artıkları var)                                                 
    Orta özofagusta traksiyon divertikülü
    ve iltihaplı lenf adenopati (mesela tbc)
    Alt özofagusta epifrenik divertikül 
                                                               

    Şekil 2:Özofagus divertiküller (özofagusun arkadan görünüşü)

    Üst ve alt özofagus divertikülleri yukarıda da bahsedildiği gibi  yalancı, orta özofagus divertikülleri gerçek di­vertiküllerdir.
    Zenker divertikülü, gerçekte bir özofagus divertikülü olmayıp farenksin özofagusa yakın bir kısmından çıkmaktadır. Fakat neden olduğu semptomlar büyümüş kesenin özofagusa baskısı ile oluş­maktadır. Farenks arka duvarının  adaleleri ile krikofarengeal adalenin koordine bir şekilde çalışmaması sonucu meydana geldiği ileri sürülmektedir. Yutma sırasında farenks adaleleri kasılıp ve lokmayı özofagusa iterken, krikofarengeus kasının gevşemesi gerekir ki lokma özofagusa doğru ilerleyebilsin. Farenks ve krikofarengeal adaleler aynı anda kasılır ise farenks içi basınç çok artar ve lokma özefagusa zorlukla iner. Seneler içinde farenksin arka duvarındaki adalelerin zayıf bir noktasından mukoza keseleşmeğe başlar ve divertikül oluşur. Zenker divertikülünde klinik bulgular tipiktir. Divertikül kesesi içine gı­da doldukça kese büyür ve başlangıçta geçici olan disfaji daha sonraları de­vamlı bir hal almaya başlar. Kese boynun sol tarafında, özfa­gus ile boyun omurları arasında aşağı doğru sarkıp özofagusun üzerine baskı yaparak disfajiye sebep olur. Yemek yedikçe boynun  sol tarafında meydana çıkan şişlik hastalar tarafından üzerine masaj yapılarak yani gıda özofagusa el yardımı ile boşaltılarak giderilmeye çalışılır. Kese içindeki gıdanın ağıza re­gürjite olması, bilhassa geceleri yatınca kese içindeki kokuşmuş gıdaların aspirasyonu ile öksürük nöbetleri boğulma hissi, ağız kokusu, ses karak­terinin değişmesi, bulantı, kese içeriğinin kusulması, kilo kaybı ve za­yıflama meydana gelebilir. Aspirasyon pnömonisi ve akciğer apsesi bilhassa yaşlı hastalarda sık rastlanılan komplikasyonlardandır. Orta özofagus divertikülleri çoğu kez semptom­suzdur. Çünkü kese gövdesi yukarı doğru çekildiği için kesenin  lümen içindeki ağızı aşağıda kalmaktadır.

    a)Pulsiyon divertikülü                        

    b) Traksiyon divertikülü

    Şekil 3 : Orta özofagustaki pulsiyon divertikülü (içinde gıda artıkları olabilir, aşağı doğru)
    ve traksiyon divertikülünün  (içi temiz ve yukarı doğru) görünüşü.


    Divertikül ağızı geniş olduğu için içi kolayca boşalmakta, nadiren divertikülit ve bronşioözofageal fistüle sebep olmaktadır (şekil 3). Epifrenik divertiküller  diyafragmanın üstünde gelişir. Distal özofagusta oluşan uzun süreli, şiddetli kontraksiyonlar ile alt özofagus sifinkterindeki yüksek tonus ve gevşemedeki kusur  nedeni ile oluşur. Sıklıkla semptomsuzdur. Disfaji, heartburn, geğirme ve diğer peptik şikayetlere neden olabilir.

    Resim 2 : Epifrenik divertikül                       Resim 3 : Mide divertikülü        
    (Dr.İbrahim Yurdakul ve Dr. Fuat Döver arş.) 

    Tanı; Anamnez, radyolojik ve endoskopik yöntemler ile ve gereğinde BT ile koyulur. Yukarıda söylendiği gibi Zenker divertikülü fazla büyüdüğü zaman boyunda postprandiyal şişlik ile  kendini belli eder. Bu bulgu dışında özofagus divertiküllerinin tanı­sında fizik muayene yetersizdir. Özofagoskopi dikkatli yapılmalı­dır. Zenker divertikülünde lümeni görmeden ilerlemek tehlike yara­tır. Endoskopi sırasında divertikül lümeni özofagusun normal lümeni zannedilebilir. Bazı divertiküller gözden kaçabilir veya perfore edilebilir. Radyolojik inceleme daha çok değerlidir.                                              
    Tedavi Küçük ve semptomsuz divertiküllerde tedavi gerekmez. Zen­ker divertikülünde cerrahi olarak direk keseye müdaha­le edilebileceği gibi krikofaringeal myotomi  de uygulanabilir. Endoskopik olarak divertikül ile özefagus arasındaki septumun ayrılması denenmektedir. Orta ve alt özofagus divertiküllerinde cerrahi girişim nadiren gerekir.

    Mide Divertikülleri
    Mide divertiküllerinin genellikle olarak tarif edildiği bölge, midenin arka duvarında küçük kurvaturaya ve kardiyaya yakın bir alandır. Midenin diğer kı­sımlannda nadiren görülür. Dispeptik şikayetler görülebilir. Komplikasyonlar çok nadirdir.
    Tanıda   anamnez ve fizik muayene muayene bulguları geçersizdir. Özo­fagus divertiküllerinde olduğu gibi  (Resim 3) mide divertikülü tanısında da radyolojik ve gastroskopik (endos­kopik) yöntemler gerekir. Radyoloji daha değerlidir. Divertikül ile ülser kraterinin ayrılmasında güçlük doğabilir. Tedavi gerekmez. Bir komplikasyon gelişmiş ise cerrahi giri­şim düşünülebilir.

                  Dudenum Divertikülleri
    Duodenumda divertiküller bilhassa ikinci kısımda ve medial yüzdedir. Genellikle bir tanedir. Ans duodenalin 2. ve 3. Kısımlarında çok sayıda da olabilir. Radyolojik olarak mide duodenum grafilerinde, duodenal ansta, düzgün kenarlı büyüklükleri farklı, bir veya bir­den fazla kesecikler şeklinde görülür. Endoskopi sırasında gözden kaçabilir. Yaşlılarda sıktır. Çogu semptomsuz olmakla birlikte semptomlu olanlarda dispeptik şikayetler fazladır. Duodenum divertiküllerinin akut iltihapları safra yolları iltihaplarına ve safra yollarının obstrüksiyonuna yol açabilinir. Akut pankreatitlerin etyopatogenezinde de duodenumdaki iltihaplı divertiküllerin (duodenal divertikülitis) rolu vardır. 


    Resim 4 : solda duodenumda dev bir divertikül,  sağda bulbusta peptik ülser sonrasıpseudodivertikül.
     (Dr. İbrahim Yurdakul ve Dr. Fuat Döver arşivinden)


    Bulbusta olanlar, bulbusun peptik ülserlerinin iyileşmesi sırasındaki fibrotik olaylardan sonra ortaya çikan yalancı divertiküller (pseudo divertiküller) ile karışabilir.
    Tedavide semptomlu vakalarda önce medikal tedavi yapılır. Diyet, antasidler, analjezikler kullanılabilir. Komplikasyon oluşmuşsa cerrahi girişim uygulanır. Bu girişim sırasında, divertikül kesesi çogu vakada pankreas içine gömülü olduğu için, pankreasın zedelenebileceği düşünülmeli ve çok dikkatli d­avranmalıdır. Semptomsuz hastalarda gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınılarak akut pankreatit oluşmasına sebep olmamak gerekir.  Mortalitesi yüksek bir girişimdir.

                  İnce Barsak Divertikülleri
    Daha ziyade üst jejunum lokalize bir veya birden fazla sayıda divertiküllerdir. İncebarsak divertikülleri kese duvarın­da mukoza ve seroza bulunan, edinsel, yalancı, pulsiyon divertikülleridir. Meckel divertikülü ise bir istisnadır. Çünkü Mec­kel divertikülü konjenital ve duvarlarında tüm barsak katlarının bu­lunduğu gerçek divertiküldür. Pulsiyon divertiküllerinin çoğu asemptomatiktir. Semptomları olan hastalarda en çok rastlanan şikayetler, postprandiyal şiddetli ağrı, dispeptik şikayetler, bulantı, kusma ve ishaldir. Yemekler ile olan ilişkisi nedeni ile çogu hasta oldukça uzun süre  peptik ülser düşünülerek gereksiz yere  tedavi edilmeye çalisilir. Çünkü akla divertikülit gelmez. Bu tür hastalarda baryum ile ince bağırsak pasajı veya enteroklizis ile ince barsak grafisi çekildiginde jejunumda bir veya birden fazla divertikül olduğu saptanabiliir.  
    Tanı:  Anamnez önemlidir. Post prandiyal ağrısı olan hastalarda radyolojik incelemenin duodenumdan daha aşağılara kaydırılarak je­junumu ve ileumu da içine alacak şekilde yapılması divertikülleri yakalatabilir. Ayrıca değişik tipleri olan enteroskoplar, kapsül endoskopisi gibi yöntemler de tanı için kullanılabilir. Kapsül endoskopisinin, kapsülün divertikül içine sıkışması veya bu hizada mevcut fibrotik bir inkomplet darlık nedeni ile bağırsak lümeni içinde sıkışması mümkündür.  Divertiküller  ayrıca "Bacterial Overgrowth"a neden olabilir. Bakterilerin bağırsaklarda gereğinden fazla çoğalması çok farklı sebepler ile oluşabilir. Bunlardan biri de ince bağırsaktaki divertiküller ve Meckel divertikülüdür. Divertikül içinde biriken ve barsak akımı dışında kalan durgun / hareketsiz dışkı içinde anormal miktarlarda üreyen bağırsak bakterilerinin neden olduğu ishaller ve karın ağrısı ile karakterize klinik tabloya  "Bacterial overgrowth" denir.



    Duktus omfalomezenterikus kalıntısı       
    Çıkan kolon ve Çekum
    Meckel Divertikülü
    Terminal İleum

    Appendis




                                                                                    

                                                     Şekil 4 : Meckel Divertikülü




    Meckel divertikülü ise yaşam süresince sessiz kalabilir. Divertikül omfalomezanterik duktus'un bir bakiyesi olarak karşimıza çi­kar. Konjenital, gerçek bir divertiküldür. İleo çekal valvden önceki ince bağırsaktadır. Doğumda duktus umbilikus göbekten içeri doğru yavaş yavaş tıkanarak fib­röz bir bant haline gelir. İleum ile birleştiği kısımdaki birkaç cm'­lik kanal segmenti kapanmaz ise burada gerçek bir divertikül gelişir. İleuma açıldığı ağzı genellikle geniştir. Divertikül, ileoçekal valvül­den 100 cm proksimaldeki ileumun içinde herhangi bir yerde ve ince bağırsağın  antimezenterik kenarındadır. İçinde ektopik,mide ve pankreas adacıkları bulunabilir. Peptik ülser ve başta kanama olmak üzere ülser komplikasyonları gelişebilir. Kanama, perforasyon olabilir. Hastaların çogu  iki yaşin altında çocuklardir. Çogu hasta akut appadisitis düşünülerek açılır. İleusa neden olabilir. "Bacterial overgrowth" a neden olabilir. İnce bağırsak divertiküllerinde semptomsuz olgularda tedavi gerekmez. Semptomlu olgular ise önce medikal tedavi ile antibiyotikler, analjezik-antipretikler vs kullanılarak tedavi edilmeye çalışılır. Gereğinde ve komplikasyon geliştiğinde ise cerrahi giri,şim gerekir. Meckel divertikülitinde ise tanıda anemnez önemlidir. Hastanın küçük çocuk olması, göbek çevresinde ağrısının bulunuşu, GİS kanamanın veya ileusun meydana gelmesi akla Meckel divertikülünü getirir. Radyolojik, sin­tigrafik, kanamalı olgularda anjiyografik tetkikler yapılabilir.
      Genel Tedavi: Şiddetli ağrıları olan hastalarda ilk önce medikal olup antispaz­modik / analjezikler, antibiyotikler, proton pompa inhibitörleri verilebilir. Komplikasyonların gelişmesi halinde yani akut abdomen geliştiğinde zaten eksploratif laparotomi şarttır. Tedavi cerrahidir.

      Kolon Divertikülleri
    Kolon mukozasının kas tabakasının zayıf bölgelerinden geçe­rek kesecikler şeklinde fıtıklaşması ile karakterize bir hastalıktır. Edinsel,  yalancı divertiküllerden olup kese duvarını, içte mukoza ve dışta seroza meydana getirir. Ge­ıişmiş batı ülkelerinde ve daha ziyade et ile beslenenlerde görülme sıklığı fazladır. Bir medeniyet hastalığı olarak değerlendirilmiştir. Daha ziyade sebze ile beslenen veya daha doğrusu iyi beslenemeyen Afrika kıtasındaki ve Asyadaki insanlarda daha az görülmektedir. Bu insanların medeni ülkelere göç etmesi ile bunlardaki divertikül oluşumu artmaktadır. 30-40 yaş altında gö­relme sıklığı az, 80-90 yaşin üstünde yüzde 40-50 kadardır. Kadın er­kek oranı eşittir.
    Etyopatogenez:
    Kolon divertiküllerinin oluşmasında birçok faktörün rol oy­nadığı bilinmektedir. Bunlardan bir tanesi kolonun adale tabakası zayıf noktaların bulunuşudur. Kolonda biri mezenter tarafında diğer ikisi antimezenterik olmak üzere 3 adet tenia vardır. Mezenterden gelerek kolonu bir kemer gibi dışarıdan saran besleyici arterler antimezenterik teniaya yakın bir yerden adaleyi delerek kolon lüme­nine doğru ilerlerler ve submukoza içinde dağılan kapillerler kolonu beslerler. İşte bu arterlerin adeleyi delerek girdikleri noktalar, adalenin zayıf noktalarıdır. Buralarda perivasküler yağ dokusu bulunur.
    İkinci önemli faktör ise kolon lümeni içindeki basıncın artışıdır. Hastaların bir çogunda başlangıçta irritabl kolon sendromu (eski adı ile spastk kolon) vardır. Bu hastalarda propulsif hareketler  yerine segmental kontraksiyonların oldukça artmış ve kolon haustraları sıklaşmış, derinliği artmıştır. Lavman opak ile çekilen kolon grafilerinde kolonlar ipe dizili kuru incirler gibi görülür. Bu durum  bilhassa sigmoid ve inen kolonda kapalı segmentlerin oluşmasına sebep olmaktadır. Bu segmentlerin duvarını yapan kolon adalelerinin kontraksiyonları lümen içinde en az 80-90 mmHg lık kuvvetli bir ba­sınç oluşmaktadır. Bu durum Laplace kanunu ile izah edilebilir. Bu kanuna göre ( P = k . T / R ), P lümen içindeki basıncı, T adalenin gerilimini, R kolonun çapını ifade eder. Görüldüğü gibi kolon duvarının tonusu ne kadar artar ve kontraksiyon sonucu lümen çapı ne kadar  küçülür ise lümen içi basınç o kadar kuvvetle artmaktadır. Bundan sonra da mukoza yavaş yavaş bir balon gibi şişerek, aylar, seneler içinde, kolonun anatomik zayıf noktalarından dışarı çikip keseleşmektedir. Bundan da anlaşılacağı üzere, irritabl bağırsak sendromunun kolonun divertikül gelişimine zemin hazırladığı ortaya çikmaktadir. Kolonun çapinin daraldığı boyunun kısaldığı, duvarın kalınlaştığı, divertiküllerin henüz görülmediği bu safhaya predivertiküler dönem veya "myochosis" denir.
    Diğer bir etken diyetteki lifli gıdaların azlığıdır. Lifli gıdaların az tüketilmesi, etin fazla yenmesi, suyun az içilmesi dışkı hacmını azaltır. Kolon duvarlarına basınç azalır ve dışkılama hissi oluşamaz. Lifli gıdalar ve sebzeler su ile şişer, hacmi artar dışkılama hissi doğurur. Buna karşin bol lifli gı­da gaita hacmini artırır, barsak çapı ve dolayısı ile hacmi bu suretle genişler ve yukarıdaki belirtilen fizik kanununa göre basınç düşer. Hastaların az gıda ile senelerce beslenmiş olması irritabl barsak hastalığının ve kolon divertikülozunun etyopatogenezinde rol oynayabilir. Ayrıca yaşlanma ile yağ ve kas dokusunda atrofi gelişir. Aşin şişmanlıkta ise perivasküler yağ dokusu artar. Her iki durumda da kolon duvarı zayıftır. Divertiküller en fazla % 50 oranında sigmo­id kolonda görülür. İnen kolon ve sigmoid kolonda beraberce % 80 oranında bulunurlar. Diğer kolon kısımlarında nadir, rektumda çok nadirdir. Kolonda gerçek divertiküller de bulunabilir fakat bunla­rın sayısı azdır.

    Klinik Bulgular:
                  Divertiküllü hastaların %80-85 inde klinik belirti yoktur. Şikayetleri olan hastaların oranı %15-20 kadardır. Karın ağrısından yakınan divertiküllü irritabl bağırsak sendromlu hastalar yanında, akut divertikülitli ve buna bağlı olarak başta rektal kanama olmak üzere abse, perforasyon (sınırlı veya yaygın peritonitli), fistül, darlık  gibi komplikasyon gelişen hastalar bu gurup içindedir. Kolon divertiküllerinin klinik safhalarını gösteren tablo1 de; fonksiyonel semptomlar gösteren multipl  divertiküller yani divertiküloz ile karakterize safhaya divertiküler hastalık adı da verilmektedir. Öncelikle karın ağrısının bulunduğu ama ateş, lökositoz ve perton irritasyonunun olmadığı bir klinik safhadır. Önde gelen bir semptom olan ağrı devamlı veya koliğe benzer tarzda olabilir. Yemek yemek ile artan, gaz gaita atımı ile hafifleyen özelliktedir. Komplikasyonsuz kolon divertikülleri bir klinik semptomato­loji vermeyebilir. Başka bir sebeple yapılan lavman opak incelemesi veya kolonoskopi sırasında divertiküllere  rastlanabilir.

    1.     Predivertiküler durum (Myochosis)
    2.     Divertiküloz (Fonksiyonel semptomlar gösteren multipl  divertiküller)
    Spastik kolon divertikülozu
    Sağ kolon divertikülozu
    3.     Divertikülit (Bir veya fazla divertikülün akut veya tekrarlayıcı iltihabı)
    4.     Peridivertikülit ( İltihabın divertikül dışına taşması, fistüller,
    İnkomplet veya komplet kolon segmenti daralması)
    5.     Peri kolit ( iltihabın kolon çevresine dağılması)
    6-A  Peri kolitle birlikte delinme, lokal, sınırlı apse (mikroperforasyon)
    6-B  Perikolitle birlikte delinme yaygın periton iltihabı (makroperforasyon)


    Tablo 1 Kolon divertiküllerinin klinik safhalarını ve komplikasyonları  


                   Divertiküllü veya divertikülsüz bir fonksiyonel bağırsak hastalığında, şikayetler genellikle karın ağrısı yanında şişkinlik ve karın gerginliği, tokluk hissi,  gaz (meteorizm), yellenme (flatulens) , ıkınma hissi ( tenezm) birbirini takip eden ishal ve kabız dönemleri, bazen sadece kabız mevcuttur. Kısaca barsak hareketlerinin düzensiz olduğu söylenebilir.  Semptomların lokalizasyonunda ve yoğunluğunda yani şiddetinde değişkenlikler mevcuttur. Semptomlu ve semptomsuz devreler birbirini takip edebilir. Genellikle bu şikayetler divertiküllerden ziyade birlikte bulunan fonksiyonel kolon hastalığına bağlıdır. Hatta predivertiküler devrede bile bu şikayetler bulunabilir.

    Fizik muayenede, karnın sol alt kadranında sigmoid kolonun sucuk veya urgan şeklinde ele gelme­si ve hassas oluşu yanında suprapubik bölgede ve kolon trasesinde hassasiyet ve palpasyon ile ağrı  tesbit edilebilir.Tuşe rektal veya vaginal muayene ağrılı ola­bilir. Bütün bunlara karşılık bu dönemde laboratuar bulguları normaldir. Kan tetkiklerinde anemi, lökositoz, sedimentasyon yüksekliği, dışkıda kan, lökosit saptanmaz. Bunlar ile ilgili geniş bilgiler kitabın irritabl barsak sendromu ve kabızlık konularının anlatıldığı bölümlerden elde edilebilinir.
                   
                  Tıbbi Tedavi :
    Semptom vermeyen olgularda tedavi gerekmez. Kabızlığın önlenmesi, hastanın irrite edici müshil, aşırı ve lüzumsuz laksatiflerden kaçınması gerekir. Böyle hastalara posalı yani bitkisel liflerden zengin yüksek posa içerikli diet uygulanmalıdır. Yenebilecek meyve, sebze, tahıl ve unlu yiyeceklerin geniş listeleri çoğu yerden kolayca temin edilebilinir. Buğday kepeği, keten tohumu, musli preparatları ve öncelikle, dışkıyı forme eden diğer ajanlar kullanılabilir. Laktoz ve laktuloz preparatları verilebilir. Bu preparatlar meteorizme sebep olabilir. Bol miktarda oral sıvı alımı temin edilir.  Spazm ve ağrısı olan hastalarda karına ılık kompresler uygulanabilir. Antispazmodik analjezikler ile spazmolitikler verilebilir.

    Akut veya Rekürran Divertikülitte Klinik, Laboratuar ve Tanı :
    Akut Divertikülit geliştiğinde ise düzensiz bağırsak hareketlerine ilave olarak (ciddi ishal veya kabızlık),  karında spontan ağrı, tenezm, ateş, rektal kanama ve eğer divertikül idrar kesesine yapışmış ise keseyi irrite ettiği için dizüri görülebilir. Ağrının yeri yavaş yavaş divertikülitli bağırsak segmentine kaymıştır. Akut divertikülitli hastada fizik muayenede yukarıda anlatılan semptomlara ilave olarak alt abdomende palpabl kitle, hassasiyet, defans (gergin karın), guarding ( karnı palpe ederken hastanın karnını kasması), karında aşırı şişkinlik görülür. Hastaların yüzde 15’inde tümör ve polip gibi kolon patolojilerinin birlikte bulunabileceği düşünülmelidir. Hastalarda sedimantasyon yükselmesi ve lökositoz, formül lökositerde sola kayma saptanır.  Dışkı bulguları olarak dışkıda gizli kan, mikroskopik olarak eritrosit ve lokosit bulunabilir. Çünkü artık bir organik patoloji yerleşmiş ve bir iltihabi olay yani “divertkülit” gelişmiştir. Kanama durumunda demir eksikliği anemisi saptanabilir. Divertikülit  ve peridivertikülit  ortaya çıktıktan sonraki dönemlerde hastada ayrıca  barsak segmentleri arasında, barsak ile  ürogenital  organlar arasında  veya deriye açılan  fistüller oluşabilir, fibröz doku gelişimine bağlı olarak barsakta daralma ve  hatta tam bir tıkanma ( komplet obstrüksiyon yani ileus ) gelişebilir. Hastada bu tablo geliştiğinde gaz ve dışkı çikarma fonksiyonu birden durur. Bulantı ve kusmalar ortaya çıkar ve giderek şiddetlenir. Hastanın karnı ileri derecede distandü yani gergin olup ağrılıdır. Grafilerde çeşitli kolon segmentlerinde hava sıvı seviyeleri  saptanır. Cerrahi girişimi gerektiren acil bir durumdur. Divertiküllü hastalarda rektal kanama her evrede görülebilecek bir komplikasyondur. Çoğu kez kanama odağını bulmak mümkün olmayabilir. Bu gibi durumlarda anjiyografik ve sintigrafik tetkikler gerekebilir. Anjiyografi; minimum 0.5 ml/dk hızındaki kanamada üst ve alt mezenterik arterden yapılabilir. Ayrıca bu yol ile embolizan veya okluziv maddeler vererek kanama durdurulabilir. Yani hem tanı ve hem de tedavi için kullanılabilinir. Sintigrafide ise teknesyum ile işaretli sülfür kolloid veya eritrosit suspansiyonu aynı yol ile kullanılarak kanama yeri tesbit edilebilinir.                Eğer endoskopik olarak kanama odağı saptanmış ise bu bölgenin 1/10000 dilüe edilmiş adrenalin solüsyonu ve tuzlu su ile yıkanması veya adrenalin enjeksiyonu ile kanaması durdurulmasına çalışılır. Ayrıca heater (ısıtıcı) prob ile hatta monopolar veya bipolar elektrokogulasyon metodları ile kanayan dokunun kompresse edilmesi ve ısıtılması yolu ile kanamayı durdurmaya çalısanlar vardır. Son yıllarda metalik hemoklip, lastik band, endoskopik sütür ve endoloop gibi yöntemleri deneyerek kanamayı durdurmaya çalışan hekimler az sayıda da olsa vardır.


    Resim 5 :  Divertikül kanaması (sağda aktif kanayan, solda içi koagulum ile dolu )
    (Dr. İbrahim Yurdakul ve Dr. Fuat Döver arşivinden)


    Bu girişimler henüz rutin tedaviye girmemiştir. Selektif anjiyografi ile kanama odağı tesbit edilenlerde aynı katater ile vazopressin infüzyonu veya oklüzan/ambolizan bir maddenin bu katater ile injekte edilerek kanamanın durdurulmasına bazı merkezlerde çalışılmaktadır. Ağır divertikülitli ve abseli olgularda kan kültürü ile olaya sebep olan ajan patogen saptanabilir. Kolon grafisi kolon divertiküllerinin tanınmasında gerekli bir araçtır. Kolon dışına taşan dolma fazlalığı şeklinde ve düzgün kenarlı kesecikler halinde görülür. Opak madde­nin atılmasından sonra tekrar grafiler alınmalıdır. Bu takdirde görüle­bilen divertiküllerin sayısı daha da artar. Çünkü baryum ile dolu ko­londa divertiküllerin bazıları saptanamayabilir. Burada kolon grafisi çekilirken muhakkak surette baryum ile kolona verilen opak madde­nin basıncı ölçülmelidir. Büyük bir basınç ile verilen baryum lavmanı kolon perforasyonuna yol açabilir. Rektumda çok nadir bulunan bir diverti­külün perforasyonu cilt altı amfizemi şeklinde hasta ayağa kalkınca cild altından karına ve boyuna doğru ilerleyen hastayı şişiren ve nefes darlığı meydana getiren hava  kabarcıkları ile karakterize bir tablo  yaratırken  peritona perfore olan bir divertikül ise pnömoperituan ile karakterize bir tablo meydana getirir. Akut di­vertikülit durumunda baryumlu kolon grafilerinin çekilmesi kontren­dikedir. Sadece suda eriyen kontrastlı maddelerin kullanılması daha doğrudur. Bu tür suda eriyen kontrastlı maddeler ile opak maddenin kolon lümeni dışına çıkarak bir fistül traktını göstermesi mümkündür. Ayarıca başka bir organ ile mesela idrar kesesi ile olan fistülleşmeyi saptaması veya kolondaki bir fibrotik daralmanın yerini ve çapını göstermesi de mümkündür. BT ve kolon grafisi yardımı ile özellikle kolovesikal fistüllü hastalar kolay saptanabilirler. Endoskopik tetkik ile çeşitli çaplarda ağızları olan diverti­küller görülebilir. Burada da kolona fazla hava verilmemesi gerekir. Bazen darlık olan bölgelerde malign bir patoloji ile ayırımı güç olabi­lir. Bazen malignite birlikte bulunabilir. Divertikülit varlığında kolo­noskopik tetkik yapılmamalıdır. Yüksek çözünürlüğü olan güçlü ultrasonlarda tecrübeli gözler kolon divertiküllerini, divertikülitleri, perfore divertikülite bağlı apseleri gösterebilmektedir. Ultrasonografi sırasında azalmış peritaltizm, target sign, dışkı ve hava ile dolu divertikülün gösterilmesi, artmış ekolu geniş halo ve düşük ekolu alanlar (mikro apseler) divertikülitte ultrasonografi kriterlerini teşkil eder. Ayrıca MR ile de tetkikler yapılarak divertikülleri görmek, bunlara ait abse ve fistüllerin yerlerini tesbit etmek mümkün olmaktadır.



    Resim 6 : Divertikül ve polip aynı kolon segmentinde
          
                       

    Resim 7: Akut divertikülit ve divertikül  ağzında eksuda                                            
    (Dr. İbrahim Yurdakul ve Dr. Fuat Döver arşivinden)                                                            


    Akut divertikülitte tedavi:
    Tedaviyi genel olarak medikal ve cerrahi olarak ayırmak gerekir.                                    
    Medikal Tedavi : Divertikülitin başlangıç tedavisi medikaldir. Hastaların yüz­de 70-85'i medikal tedavi ile iyileşir. Kuvvetli analjeziklere gereksi­nim duyan karın ağrısı, ateş, lökositoz ve peritoneal irritasyon belirtileri gösteren hastalar hospitalize edilmelidir. Barsakların istirahate alınması, infek­siyonun önlenmesi ve sekonder komplikasyonların önüne geçilmesi gerekir. Hasta yatak istirahatına alınarak ağızdan beslenme kesilir. Abdominal gerginliği, bulantı ve kusmaları olan hastalarda bu du­rum önemlidir. Nazogastrik sonda gerekebilir. Parenteral beslenme yani İV sıvı tedavisi ile idrar miktarı artırılır.  Sıvı - elektrolit ve asid - baz dengesi sağlanır. Akut semptomlar geçince tedrici olarak ağızdan tedaviye geçilir. Gram pozitif ve gram negatif bakterilere yönelik Ge­niş spektrumlu antibiyotikler ile tedaviye başlanır. Metronidazol, sefalosporinler (sefalotin), amoksisilin-klavulonik asid, ampisilin, gentamisin tek veya kombine tedavi şeklinde uygu­lanabilir. Antibiyotik tedavisine başlandığında bunun yedi ile on gün devam etmesi gerekir. Antispazmodik, spazmolitik-  analjezikler ile ağrı hafifle­tilebilir. Olguların çogunda 3-4 gün içinde tedavi etkisini gösterir. Ateş ve lökosit sayısı normale iner. Komplikasyon gelişip gelişmediği BT ve MR ile araştırılabilinir.

                  Cerrahi Tedavi:                
    Hastaların % 10 ile 15'inde cerrahi girişim gerekir. Divertiküllü hasta birkaç defa kanayabilir. Kanamalar bazen çok şiddetli olur ve uzun sürebilir. Kan ve pıhtı ile dolu barsak içinde kolonoskopi ile kanama yerini saptamak mümkün olmayabilir. Doğrudan doğruya sağ veya sol kolon rezeksiyonu gerekebilir. Karın­daki gazın ve gerginliğin (distansiyonun giderek artması), hassasiyet ve şiddetli ağrı, ateş, lökositoz, perforasyon veya apse ihtimalini akla getirmelidir. Kolon obstrüksiyonu ve fistül gibi komplikasyonlarda da cer­rahi girişim gerekir. Hastanın idrarının dışkıya karışması kolon ve idrar kesesi arasındaki fistülleşmeyi düşündürür. Bazı hastalarda, lezyonun meydana getirdiği klinik tabloyu kolon kanserinden ayırmak mümkün olmayabilir. Şüphe varsa exploratif laparotomi gerekebilir. Bir kez akut divertikülit geçiren hastaların yarıdan fazlasında divertikülit atakları tekrarlamaktadır. Daha sonra gelişen bu ataklar tıbbi tedaviye daha uzun sürede ve zor cevap vermekte ve  mortalitesi yüksek olmaktadır. Bu hastalarda kolonun segmenter rezeksiyonu yapılmalıdır. Perkolik küçük abseler  medikal divertikülit tedavisi ile düzelebilir. Büyük abseler BT altında katater yerleştirilerek direne edilirler. Bu çok geçerli ve hastayı sıkıntıya sokmayan bir tedavi yöntemidir. Bu imkan yoksa cerrahi girişim ile drenaj sağlanır.   Genellikle küçük çocuklarda  Meckel divertiküliti, akut appendix iltihabı ile çok karışır. Akut appendisitis denilen olguların karın açıldığında Meckel divertiküliti olduğu görülebilir.


    RELATİF CERRAHİ ENDİKASYONLAR

                                           Tedaviye rağmen devam eden semptomlar
                                           Rekürran divertikülit atakları
                                           Anüsten rekkürren kanama
                                           Persistan dizüri
                                    
                                       MUTLAK CERRAHİ ENDİKASYONLAR

                                            Perforasyon (absede BT altında katater)
                                            İleusa sebep olan stenoz
                                            Fistül teşekkülü
                                            Kolon kanseri şüphesi

    Tablo 2 Divertikülitin cerrahi tedavisinde mutlak ve relatif indikasyonlar.




    Divertikül perforasyonu appendix perforasyonundan farksızdır. Hasta, mikro perforasyon, plastron teşekkülü veya makro perforasyon, yaygın peritonit şeklinde bir klinik tablo ile karşımıza gelebilir.

 

 

 

 

 

 

 

 

Fişekhane Cad. no:46/4 Batman Apt. A Blok Kat:1 Bakırköy İstanbul Tel: 0212 542 54 66 - 542 39 23
Her Hakkı Saklıdır. www.ibrahimyurdakul.com 2007
suBRosa Bilişim Güvencesiyle
burs
avukat
kan merkezi
yayinevi
kuyumcu
tekstil
mobilya
restaurant